• Autorización de uso de imagen y medios para pacientes de TGH y USF

    Autorización y exención para el uso y la divulgación de información protegida con fines de relaciones públicas, recaudación de fondos y actividades de marketing
  • Format: (000) 000-0000.
  • fecha de nacimiento del paciente*
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    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
    • Formulario de consentimiento para medios del paciente de TGH 
    • El Formulario de consentimiento para medios del paciente de TGH:

      AUTORIZACIÓN Y EXENCIÓN PARA EL USO Y LA DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN PROTEGIDA PARA ACTIVIDADES DE ASUNTOS PÚBLICOS, RECAUDACIÓN DE FONDOS Y MARKETING
    • Por la presente autorizo la toma y recopilación de fotografías, imágenes y grabaciones de audio y/o video de mí o de mi hijo(a) menor de edad por parte de Florida Health Sciences Center, Inc., que opera bajo el nombre de Tampa General Hospital (colectivamente, el “Hospital”), con el propósito de (coloque sus iniciales en todo lo que corresponda):

    • Propósito(s) del uso y la divulgación (Seleccione todo lo que corresponda)*
    • Otorgo permiso (coloque sus iniciales en una opción)*
    • Entiendo y acepto que no recibiré ninguna compensación económica en relación con la toma o el uso de fotografías, imágenes o grabaciones de audio o video (“Materiales de Medios”). Autorizo al Hospital a registrar los derechos de autor, usar y reutilizar los Materiales de Medios.

      Entiendo que puedo negarme a participar en la provisión de los Materiales de Medios y que dicha decisión no afectará de ninguna manera la atención o el tratamiento que me brinden los médicos o el personal del Hospital.

      Entiendo que los Materiales de Medios no se considerarán parte de mi expediente médico y podrán ser editados o destruidos en cualquier momento.

      Entiendo que esta Autorización permanecerá en vigor indefinidamente, a menos que retire mi consentimiento por escrito.

      Por la presente, libero y exonero a Florida Health Sciences Center, Inc., que opera bajo el nombre de Tampa General Hospital, a sus afiliadas y a sus empleados, personal médico, directores, funcionarios, agentes, sucesores, cesionarios, herederos, albaceas y licenciatarios, incluido el fotógrafo o videógrafo, de toda reclamación y demanda que surja de o esté relacionada con el uso de los Materiales de Medios de conformidad con los términos de esta Autorización, incluidas, entre otras, reclamaciones por difamación, compensación, invasión de la privacidad, regalías, infracción de derechos de autor o derechos morales, y cualquier otra reclamación reconocible, ya sea de naturaleza contractual o extracontractual.

      Consiento expresamente el uso de mi imagen, nombre, identidad y declaraciones verbales que acompañen los Materiales de Medios.

      Entiendo que los Materiales de Medios pueden volver a publicarse en internet y en redes sociales, o ser utilizados por el hospital o los medios de comunicación al informar sobre una historia relacionada con el hospital o la medicina, o para publicidad relacionada con el hospital, como publicaciones impresas, sitios web y transmisiones de televisión y radio.

    • Fecha de autorización de divulgación de medios de TGH*
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      2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
    • USF Patient Media Consent Form 
    • Formulario de consentimiento para medios del paciente de USF

      Autorización de información del paciente para su divulgación a través de historias, video, fotografía, marketing y medios de comunicación.
    • Formulario de consentimiento para uso de imagen del paciente de USF
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      2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
    • eclaración de autorización

      Autorizo a USF Health y a sus afiliados y agentes a tomar fotografías, producir videos, grabaciones de audio, archivos electrónicos u otros tipos de productos multimedia que capturen mi nombre, voz e imagen, para ser divulgados a miembros de los medios de comunicación, a USF Health y a organizaciones que actúen en capacidad oficial de USF Health.

      Además, autorizo a USF Health a usar mi información con los siguientes fines:

      • Medios de comunicación (en línea, impresos y de radiodifusión)
      • Publicaciones y/o materiales promocionales
      • Programas de circuito cerrado de televisión
      • Anuncios publicitarios
      • Sitios web y redes sociales de USF Health
      • Capacitación médica y/o educativa


      La información que podrá divulgarse incluye:

      • Imágenes fotográficas/ilustraciones
      • Video y audio de mí y/o de mi voz
      • Imágenes de expedientes médicos (escaneos y/o radiografías)
      • Información sobre mi condición médica y/o pronóstico
      • Información sobre la(s) fecha(s), hora(s) y tipo(s) de tratamiento recibido
      • Otra (por favor, especifique en el recuadro a continuación)
    • Declaración de reconocimiento

      Reconozco que, una vez que mi información sea divulgada, dejará de considerarse información médica protegida bajo la HIPAA y podrá ser divulgada nuevamente sin mi consentimiento adicional para su uso por parte de USF Health y para los usos aprobados por terceros. También entiendo que esta autorización es voluntaria, sin compensación, y que puedo negarme a firmarla. Negarme a firmar esta autorización no afectará mi capacidad para obtener tratamiento ni para recibir pagos de mi compañía de seguros. Tampoco afectará mi elegibilidad para recibir beneficios. Entiendo que, al firmar este formulario, afirmo que tengo la autoridad para firmar este documento, autorizar el uso o la divulgación de información médica protegida, y declaro que no existe ninguna reclamación ni orden pendiente o vigente que prohíba, limite o restrinja de algún otro modo mi capacidad para autorizar el uso o la divulgación de esta información médica protegida.

      Esta autorización permanecerá en vigor indefinidamente a partir de la fecha indicada a continuación, hasta que usted notifique a USF Health su intención de revocar esta autorización. Puede enviar una solicitud por escrito para revocar esta autorización a USF Health Communications and Marketing por correo electrónico a healthcommunications@usf.edu. La revocación de esta autorización entrará en vigor el día en que la solicitud por escrito sea recibida y reconocida por la entidad antes mencionada. Si revoco esta autorización, esto no afectará ninguna acción tomada por USF Health ni por terceros antes de que se procese la revocación.

    • ¿Es usted el paciente o un representante?*
    • Fecha de autorización de divulgación a medios
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      2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
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