• INFORMACIÓN CLÍNICA REQUERIDA*

  • INFORMACIÓN DEL PACIENTE
  • Fecha*
  • FECHA DE NACIMIENTO*
     - -
  • GÉNERO*
  • Format: (000) 000-0000.
  • Format: (000) 000-0000.
  • FECHA DE PRIMERA DIÁLISIS*
     / /
  • CÍRCULO ALREDEDOR DE UNO*

  • INFORMACIÓN DEL MÉDICO REMITENTE
  • Format: (000) 000-0000.
  • Format: (000) 000-0000.

  • MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA
  • Format: (000) 000-0000.
  • Format: (000) 000-0000.

  • SEGURO PRINCIPAL
  • FECHA DE NACIMIENTO DEL ASEGURADO*
     - -
  • Format: (000) 000-0000.

  • SEGURO SECUNDARIO
  • FECHA DE NACIMIENTO DEL ASEGURADO*
     / /
  • Format: (000) 000-0000.

  • Se requiere una copia de la tarjeta de seguro del paciente

  • POR FAVOR ENVÍE INFORMACIÓN A: Abdominal Transplant Referrals 409 Bayshore Blvd., Tampa FL 33606
    FAX: 813-844-1655 TELÉFONO: 813-844-8686

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