Formulario de remisión para trasplante de riñón y páncreas

INFORMACIÓN CLÍNICA REQUERIDA*

Historia clínica reciente y examen físico(Con fecha dentro de un término de 12 meses)Un análisis de laboratorio completo reciente(Con fecha dentro de un término de 12 meses)Pruebas rutinarias de mantenimiento de la salud recomendadasDiagnósticos pertinentes, incluyendo imágenes y patología(Con fecha dentro de un término de 12 meses)Formulario 2728 de dos páginas (si el paciente está en diálisisSe requiere copiade la tarjeta de seguro del paciente
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Fecha*

RIÑÓNPÁNCREASRIÑÓN y PÁNCREAS
NOMBRE*
FECHA DE NACIMIENTO*

MESDÍAAÑO
EDAD*
NÚMERO DE SEGURO SOCIAL*
GÉNERO*

MASCULINOFEMENINA
DIRECCIÓN*

DIRECCIÓN

DIRECCIÓN 2

CIUDADESTADO

ZIP
TELÉFONO*
ESTATURA*
PESO*
ÍNDICE DE MASA CORPORAL (BMI)*
RAZA*
CORREO ELECTRÓNICO*
DIAGNÓSTICO*
IDIOMA PREFERIDO*
El paciente NO está en diálisisEl paciente está en múltiples listas
NOMBRE DEL CENTRO DE DIÁLISIS*
TELÉFONO DEL CENTRO DE DIÁLISIS*
Please enter a valid phone number.
DIRECCIÓN DEL CENTRO DE DIÁLISIS*

DIRECCIÓN DEL CENTRO DE DIÁLISIS

DIRECCIÓN DEL CENTRO DE DIÁLISIS 2

CIUDADESTADO

ZIP
FECHA DE PRIMERA DIÁLISIS*

MESDÍAAÑO
TIPO DE DIÁLISIS*
CÍRCULO ALREDEDOR DE UNO*

LMVMJHS
TIPO DE SANGRE*
INFORMACIÓN DEL MÉDICO REMITENTE
NOMBRE*
ESPECIALIDAD*
TELÉFONO*
FAX*
DIRECCIÓN*

DIRECCIÓN

DIRECCIÓN 2

CIUDADESTADO

ZIP
MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA
MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA*
TELÉFONO*
FAX*
SEGURO PRINCIPAL
SEGURO PRINCIPAL*
ASEGURADO*
FECHA DE NACIMIENTO DEL ASEGURADO*

MESDÍAAÑO
PÓLIZA #*
GRUPO #*
TELÉFONO #*
SEGURO SECUNDARIO
SEGURO SECUNDARIO*
ASEGURADO*
FECHA DE NACIMIENTO DEL ASEGURADO*

MESDÍAAÑO
PÓLIZA #*
GRUPO #*
TELÉFONO #*
Se requiere una copia de la tarjeta de seguro del paciente
POR FAVOR ENVÍE INFORMACIÓN A: Abdominal Transplant Referrals 409 Bayshore Blvd., Tampa FL 33606
FAX: 813-844-1655 TELÉFONO: 813-844-8686
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